漢方でハツラツ!体調不良の方も、元気UPしたい方も、漢方で元気づくり!!

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ダイエット・お食事チェック

お買い上げ頂いた方にきちんと効果を出して頂くための、サポートシステムです。
美しく健康にダイエットを成功させるために、一緒に頑張りましょう!!
細かいですが、各項目に記入して送信してください。
「クスリのらくだ」から メールにてお返事させていただきます。もちろん、お電話でもサポートさせていただきますので、お気軽にご利用下さい。
商品終了後もリバウンド防止のためサポートさせていただきます。

※ このサポートシステムは「クスリのらくだ」で商品をお買い上げいただいた方に限らせていただきます。あらかじめご了承ください。

お食事チェック入力シート

* は入力必須項目です
お名前 *
メールアドレス *
3日間のお食事内容 ※1日に口にしたものを細かく全てをご記入下さい。
【1日目】
起床時間 *   就寝時間 *
朝食 * お食事内容

水分の内容・量
昼食 * お食事内容

水分の内容・量
夕食 * お食事内容

水分の内容・量
間食
便通の状態 * (回数や状態など)
【2日目】
起床時間 *   就寝時間 *
朝食 * お食事内容

水分の内容・量
昼食 * お食事内容

水分の内容・量
夕食 * お食事内容

水分の内容・量
間食
便通の状態 * (回数や状態など)
【3日目】
起床時間 *   就寝時間 *
朝食 * お食事内容

水分の内容・量
昼食 * お食事内容

水分の内容・量
夕食 * お食事内容

水分の内容・量
間食
便通の状態 * (回数や状態など)
体重の減り方チェック *
※ダイエットを始めて3日目の体重・サイズの推移をご記入下さい。
その他、体調などについて ※気になることがあれば、気軽にご記入ください。




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